名前：（法人様の場合、担当者の名前）
　
ふりがな：
　

法人様の場合、会社名(省略可)：
　
ふりがな：
　

〒：
　
住所：
　
電話番号：
　
電話番号は必ず加入電話を記入願います。（携帯、PHS不可）

メールアドレス：
　
半角で正確にご記入ください。（フリーメールアドレス不可）

希望サービス

　 ▼希望サービスを選択してください。 【ライトプラン】 【標準プラン】 【プロフェッショナルプラン】 【ビジネスプラン】 -------------- 【アクセス制限パック】 【商店パック】 -------------- 【別途お見積もり】
　
オプションサービス
　　 　【サブドメイン】【契約領域内利用】　サブドメイン名：
　　　　　　　　　　　　　　（設定費4,500円（税込4,725円） +900円（税込945円）/月）
　　 　【オプション１】【ディスク容量増設】　追加領域ＭＢ
　　　　　　　　　　　　　　（２０ＭＢ単位 +700円（税込735円）/月）
　 　　【オプション２】【メールＢＯＸ追加】 （+400円（税込420円）/月）
　　　 【オプション３】【アクセス解析利用】 （+700円（税込735円）/月）
　　 　【オプション４】【ＣＧＩ利用】　（+1,500円（税込1,575円）/月）
　 　　【オプション５】【掲示板利用】 （+300円（税込315円）/月）
　　　 【オプション６】【ショッピングカート利用】 （+3,500円（税込3,675円）/月）
　　　 【オプション７】【アクセス制限利用】 （+1,000円（税込1,050円）/月）
　 　　【オプション８】【What's new利用】 （+300円（税込315円）/月）



希望ドメイン名
（トップページのドメイン検索にて確認してください）

独自ドメインを新規で取得する場合
希望ドメイン名　 .com .net .jp .co.jp

取得済みドメインを利用する場合
所有ドメイン名　 .com .net .jp .co.jp

N&Mで契約している独自ドメインのサブドメインで新規契約したい場合
サブドメイン希望　.
　　　　　　　　　　　　　サブドメイン名　　　　　契約ドメイン名（例：名前.com）
※サブドメインの場合の初期設定費：4,500円（税込4,725円）

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InterNIC申請情報（半角英数文字）

組織名(会社名、個人名)：
N&M Corporation
番地、町（半角44字以内）：
2-398-30 Kogakura
区、郡、市：
Nagasaki city
都道府県：
Nagasaki
郵便番号：
850-0961
国　名：
jp

（095-879-5455の場合）　+81は国番号で日本を意味します。
ＴＥＬ番号 　+81-95-879-5455
ＦＡＸ番号 　省略可能
名　Nobuhiko
姓　Suetsugu

メール　info@lucky.co.jp

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契約期間：
　 契約期間を選択してください。 １年 ６ヵ月
現在のお申し込みは、6ヶ月または1年契約となります。（銀行振込）

その他
　

　

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※　請求書が希望の法人様は、請求書用の宛名と送付先を、『その他』欄にご記入下さい。

取り引き金融機関【利用料金振込先口座】